| ふりがな | 〒□□□-□□□□
アパート，マンションの号・棟及び電話番号の記入お願いします
住 所
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| 氏名
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大正
男・女 昭和 年 月 日生 平成 |
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| TEL( ) − | 職 業 | ||
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内線( )
勤務先 TEL( ) − |
紹介者 | ||
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どうなさいましたか？ |
(イ)虫歯がある
(ロ)痛 い（歯，歯ぐき，粘膜，顎）
(ハ)検診をしてほしい (ニ)はぐきがはれた (ホ)口臭がする (へ)歯ぐきから血が出る (ト)歯石をとってほしい (チ)入れ歯を入れたい (リ)つめもの，かぶせたものがとれた (ヌ)よく物が噛めない (ル)その他（ ） |
| 現 在 の 健 康 状 態 は ？ | (イ)良 好 (ロ)普 通 (ハ)不 良 |
| 歯の治療の経験について
Ａ歯の治療はおそろしい又は 痛いものと思いますか？ Ｂ今までに歯を抜いたことが ありますか？ Ｃ以前，歯科治療時何か異常が ありましたか？ Ｄ今まで少しの傷でも血が止ま りづらい事がありましたか？ |
(イ)おそろしい (ロ)痛 い (ハ)なんとも思わない
(イ)な い (ロ)あ る (イ)な い (ロ)あ る ［どの様に ］ (イ)な い (ロ)あ る ［どの様に ］
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| 過去又は現在内科的な病気は
ありますか？ あればその病名は？ |
(イ)な い (ロ)あ る
1)高血圧 2)低血圧 3)脳卒中 4)心臓病 5)血液疾患 6)糖尿病 7)腎臓病 8）蓄膿症 9)喘 息 10)肝臓病 11)消化器疾患 12)妊娠（ ヶ月） 13)その他（ ） |
| 他科のかかりつけの病院が
ありますか？ |
(イ)な い (ロ)あ る
［その病院名 ］ |
| 現在いつも飲んでる薬は
ありますか？ |
(イ)な い (ロ)あ る
［その薬品名 ］ |
| 薬や食物でアレルギーは
ありますか？ |
(イ)な い (ロ)あ る
［その薬･食物 ］ |
| 歯ぐきから血が出やすいですか？ | (イ)出ない (ロ)出やすい［どの様な時 ］ |
| こ の 機 会 に !! | (イ)痛いところだけをなおしたい (ロ)悪いところは全部なおしたい |
| 診療についてのご希望は？
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(イ)保険診療の範囲内でやりたい
(ロ)なるべく保険で，しかし良い治療があればその都度教えてほしい (ハ)相談して決めたい |
| 通院に都合の良い曜日や時間は？
その他希望があればご記入を!! |
(イ)特にない (ロ)あ る［ 曜日／午前・午後 時頃］
［希望は ］ |