No.        ) 小 児 問 診 表             平 成  年  月  日
  か゛   
お子様の名前
〒□□□-□□□□     アパート名もご記入下さい  
住  所
 
男・女 S・H  年  月  日生れ  
 
電 話  
 
紹介者          様  
 
 
      ※次の質問は診療上に必要事項ですので、できるだけ正確にお答え下さい

1.どうしましたか? 
 
  A歯が痛い  B顔がはれた  C歯ぐきがはれた  Dフッ素を塗って欲しい  E虫歯がある F歯並びが悪い
  G歯の検診をしたい H その他                              
2.お子様の状態について   

A.全身の健康状態について  
 (1) 前に歯の治療をしたことがありますか? Aな い  Bあ る  
 (2) 血が止まりにくいことがありますか?  Aな い  Bあ る 異常があれば  
 (3) 食物、薬物のアレルギーがありますか? Aな い  Bあ る  
 (4) お子様の全身の健康状態は如何ですか? A良 好  B不 良  
 (5) お子様は他の病院にかかっていますか? Aいない  Bい る     どの様な病気で
                  お医者さんの医院名           住 所               
 (6) 体質的に注意することがありますか? あれば             
B.今までにかかった病気や事故(あればカッコに年齢を記入して下さい)   
  はしか(  才)、喘 息(  才)、インフルエンザ(  才)、扁桃腺(  才)   腎臓病(  才)、
  結 核(  才)、テンカン(  才)、心臓病(  才)     
  肺 炎(  才)、黄 疸(  才)、自家中毒(  才)、 その他  
C.お子様の性格について                              
  A普 通   Bあまえる  C恐怖心が強い  Dのんびりしている   E神経質  
  F我慢強い  G人見知りする  H その他      
D.次のような”くせ”がありますか?                         
  A爪をかむ  B唇を吸う  C指しゃぶり   D唇をかむ   E歯ぎしり  Fその他                                                                
3.お子様の歯と生活状態について 

A.歯みがきは誰がしますか?・・・・・・・・ A本人ひとりで磨く  B磨かない   C本人が磨いた後にお母さんが点検する
                    Dその他(                )  
B.いつ磨いていますか?・・・・・・・・・・・・ A起床後 B朝食後 C昼食後 D夕食後
                        E就寝前 Fその他(           )  
C.歯みがき剤を使用してますか?   Aいない Bい る               
D.歯ブラシ以外を使用しますか?   Aいない Bい る(何を、        )  
E.フッ素塗布、洗口をしていますか? Aな い Bあ る(どこで、       )  
F.フッ素塗布、洗口を希望しますか? Aいいえ Bは い C説明を聞いてから     
G.おやつはどの様な物を好みますか?                          
   Aア メ  Aガ ム  Bチョコ   C乳酸飲料類  Dおせんべい類        
   Fケーキ  G果物類  Hコーラ類  Iジュース類  Iその他                                                   
4.家族の状況
 A.家族の人数・・・・(    人) 
 B.家族構成・・・・・・(本人)と(父、母、兄  人、姉  人、弟  人、妹  人、その他  人) 
5.この用紙に記入して下さった方    お  名  前         母、父、祖母、その他(     )
      
ご協力ありがとうございます 対象年齢6〜12才(H10/10)