| あ な た の 健 康 記 録 |
| ＊次の質問は診療上の必要事項ですので，出来るだけ正確にお答え下さい。 |
Ａ）あなたは以前、山田・東光歯科医院に通院したことがありますか？
初めて 以前通院したことあり
あれば、以前通院の医院は 山田歯科医院 東光歯科医院
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| Ｂ）どちらの医院に通院希望ですか？ 山田歯科医院 東光歯科医院 |
Ｃ）お名前 （性 別男 女）
生年月日 年月日
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Ｄ）電 話
Ｅﾒｰﾙ
（英数字の半角でご記入を） |
| Ｄ）通院に希望の日や時間は？（予約は診療日の中２日間あけて下さい）
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Ｅ）どうなさいましたか？(いくつでもチェック可)
虫歯がある 痛 い＝どこ？ 検診をしてほしい はぐきがはれた 口臭がする
歯ぐきから血が出る 歯石をとってほしい 入れ歯を入れたい つめもの，かぶせたものがとれた
よく物が噛めない その他
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| ＊＊＊ネット予約・再診の方はここまでの記入です！＊＊＊初めての初診の方は①～⑨までご記入を！＊＊＊ |
| ①現 在 の 健 康 状 態 は ？ 良 好 普 通 不 良 |
②歯の治療の経験について
Ａ歯の治療はおそろしい又は痛いと思いますか？おそろしい 痛 い なんとも思わない
Ｂ今までに歯を抜いたことがありますか？ な い あ る
Ｃ以前，歯科治療時何か異常がありましたか？ な い あ る
Ｄ以前，少しの傷でも血が止まりづらい事は？ な い あ る |
③過去又は現在内科的な病気はありますか？
あればその病名は？ な い あ る
現在妊娠中ですか？ いいえ は いヶ月 |
| ④他科のかかりつけの病院がありますか？ な い あ る（その病院名） |
| ⑤現在いつも飲んでる薬はありますか？ な い あ る（その薬品名） |
| ⑥薬や食物でアレルギーはありますか？ な い あ る（その薬・食物） |
| ◎タバコをすいますか？ 吸わない 吸 う（1日本・箱） |
| ⑦歯ぐきから血が出やすいですか？ 出ない 出やすい（どのような時） |
| ⑧こ の 機 会 に !! 痛いところだけを治療したい 悪いところは全部なおしたい |
⑨診療についてのご希望は？ 保険診療の範囲内でやりたい
なるべく保険で，しかし良い治療があればその教えてほしい
相談して決めたい |
| ⑩通院日の曜日・時間の希望は？ 特にない あ る曜日時頃 希望 |