在宅診療モデル・見積表

(      様)<山田・東光歯科医院>>平成19年4月1日現在

 
処 置 内 容
 
(補足説明) 
 
保険点数X10円
 
一割負担 
 
  X回数=金額
 



 
*初 診 料+IT加算
*再 診 料
*訪問診療
 
【初回の1回】
【次回から毎回】
【毎回】
 
    183点
     38
    830

 
  180円
   40円
  830円
 
X 回=       円
X 回=
X 回=
 



*Pの一般検査
 口腔内写真
 審査用模型
【歯周病検査】  

 

50・110・200
     50
     50

50・110・200 円
   50円
   50円

X 回=
X 回=
X 回=

□□
*レントゲン
 パノラマ撮影
 標準撮影
【画像診断】

 

全顎  317
1枚   48

  320円
   50円

X 回=
X 回=



*居宅療養指導管理料(Dr)
*居宅療養指導管理料(DH)
*新製義歯調整指導
*有床義歯調整指導
【毎月、月2回】
【毎月、月4回】
【初回の調整指導】
【月1回義歯調整】
1回  500
1回  350
1回  120
1回  60・100
  500円
  350円
  120円
  60・100円
X 回=
X 回=
X 回=
X 回=








 
*義 歯 修 理
*義 歯 裏 装
*義  歯
 義歯印象咬合試適
 部分床義歯小Set
 部分床義歯大Set
 総義歯   Set


 
【入れ歯の修理】
【入れ歯の裏打ち】
【入れ歯】

[7〜4 56](6歯欠損)
[7〜〜267] (11〃)
[7〜〜7]  (14〃)
250・280・335
310・660・980
1装置
  320〜1005
   2347
   1937
   2561


 
250・280・335円
310・660・980円

320〜1010円
 2350円
 1940円
 2560円


 
X 回=
X 回=

X 回=
X 回=
X 回=
X 回=


 



*歯石除去
 スケーリング
 ルートプレーニング


 (歯冠部の除石)
 (根面部の除石)

1顎  148
1歯  約64

  150円
   60円

X 回=
X 回=

□□

 
*充  填
 前歯CR  充填
 白歯In  印象
        Set
 
【つめる】
 (歯と同色)
 (金属色)

 
1歯
  〜 305
    194
   435・472
  (629・666)

  300円
  190円
  440・470円
 (630・670)

X 回=


X 回=


 
*根管治療
 永久歯
 
【根の治療】

 
1歯
   423〜865
 

420〜 870円
 

X 回=
 






 
*Crown
 前歯 前装冠 印象
        Set

 白歯 Cr  印象
        Set
 
【かぶせる】
(プラスチック前装)


(金属鋳造冠)

 
1個
    864
   1554
 (2418)
    374
   761・822
(1135・1196)

  860円
 1550円
(2420)
  370円
760・ 820円
(1140・1200)



X 回=


X 回=












 
*Bridge
 前歯Bridge 印象
        Set

 前歯Bridge 印象
        Set

 白歯Bridge 印象
        Set

 白歯Bridge 印象
        Set
 
【つなぐ】
 (1歯欠損)
  [@1A]

(3歯欠損)
  [BA112B]

 (1歯欠損)
  [D6F]

(2歯欠損)
  [C56FG]
 
1装置
   2183
   4638
 (6821)
   3336
   9017
(12353)
   1203
   2450
 (3653)
   1550
   3742
  (5292)

 2180円
 4640円
(6820)
 3340円
 9020円
(12350)
 1200円
 2410円
(3650)
 1550円
 3740円
(5290)



X 回=


X 回=


X 回=


X 回=

 
その他
 

 

 

 
X 回=
 


 


 


 


 

  合 計
 

           円
 


_