かかりつけ歯科

＜Ａ５の用紙の使用・裏面は必要に応じて口腔内写真のプリント＞

治療計画のお知らせ

　　　　　　　　　　　（かかりつけ歯科制度）　　　　　　　　コピー済

　患者氏名　　　　　　　　　　殿　　　　　　平成　年　月　日

　　＊病名治療期間等は、現時点で考えられるものであり、今後治療を進めていくに

　　したがって、変わり得るものです。ご了解下さい。

主な傷病名
	右	左
	□むし歯　　　　□歯肉炎・歯周病　　 □歯の欠損　　　□その他（　　　　　　　）
初　診　日	平成　　年　　月　　日
治療期間	□概ね１ヶ月以内　　□概ね１ヶ月以上
治療計画の概要	□歯の予防処置をする □歯に詰める □歯にかぶせる □歯石の除去・歯ぐきの治療をする □歯を抜く □取り外せない入れ歯（ブリッジ）を作る □取り外せる入れ歯を作る □入れ歯の修理・裏装・再着 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）
保険給付外の治療の有無	□無　　□必要に応じて　　□有
他の症状等	□特にありません
	□模型　　□写真　での説明・資料保存
保険医療機関名　所　在　地　担当医氏名	山田歯科医院　　　　　　Tel 0166-25-2225 旭川市1条8丁目　　　　Fax 0166-25-2417 　山田雅昭（　　　　　　　　　　　）

　E-mail=yamada12@ahmic21.ne.jp　　 URL=http://www.ahmic21.ne.jp/yamada