幼 児 問 診 表
No. 平成 年 月 日
ふ り か゛ な
お子様の名前 |
〒□□□-□□□□ アパート名もご記入下さいい
住 所
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男･女 S･H 年 月 日生れ
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電 話
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紹介者 様
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※次の質問は診療上に必要事項ですので、できるだけ正確にお答え下さい
１．どうしましたか？
A歯が痛い Bはれた C歯ぐきがはれた Dフッ素を塗って欲しい
E虫歯がある F歯並びが悪い G歯の検診顔がをしたい H その他
２．お子様の状態について
Ａ．全身の健康状態について
(1) 前に歯の治療をしたことがありますか？ Aな い Bあ る
(2) 血が止まりにくいことがありますか？ Aな い Bあ る
(3) 食物、薬物のアレルギーがありますか？ Aな い Bあ る
(4) お子様の全身の健康状態は如何ですか？ A普 通 B不 良
(5) お子様は他の病院にかかっていますか？ Aいない Bい る
どの様な病気で
お医者さんの医院名 住 所
(6) その他、体質的に注意することは？ あれば
Ｂ．今までにかかった病気や事故（あればカッコに年齢を記入して下さい）
はしか（ 才）、喘 息（ 才）、ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ（ 才）、扁桃腺（ 才）
腎臓病（ 才）、結 核（ 才）、テンカン（ 才）、心臓病（ 才）
肺 炎（ 才）、黄 疸（ 才）、自家中毒（ 才）、 その他
Ｃ．お子様の性格について
A普 通 Bあまえる C恐怖心が強い Dのんびりしている E神経質
F我慢強い G人見知りする H その他
Ｄ．次のような”くせ”がありますか？
A爪をかむ B唇を吸う C指しゃぶり D唇をかむ E歯ぎしり F その他
３．お子様の歯の状態について
Ａ．歯の健康状態について？ Aよ い B普 通 C悪 い Dわからない
Ｂ．歯みがきは誰がしますか？････ A本人ひとりで磨く B磨かない
C本人が磨いた後にお母さんが磨き直している
Dお母さんが全面的に磨いている
Eその他（ ）
Ｃ．いつ磨いていますか？････････ A起床後 B朝食後 C昼食後 D夕食後
E就寝前 Fその他（
）
Ｄ．歯みがき剤を使用してますか？ Aしない Bす る
Ｅ．歯ブラシ以外を使用しますか？ Aしない Bす る 何を
裏面にもご記入お願いします！！
４．お子様の歯の予防処置について
Ａ．フッ素を塗ったことがありますか？ Aな い Bあ る（いつ頃
年 月）
Ｂ．うがいはできますか？ Aできる B出来ない
Ｃ．フッ素洗口をしていますか？
Aいいえ Bは い どこで
Ｄ．フッ素塗布、洗口を希望しますか？ Aいいえ Bは い C説明を聞いてから
５．お子様の食生活に関して
Ａ．授乳期は何を与えましたか？ A母 乳 B人工乳 ③母乳、人工乳の混合
Ｂ．離乳期について
(1) 開始時期は？････････････････････（ ヶ月から 才 ヶ月頃まで）
(2) 母乳以外の飲物は？･･････････････ 番茶、牛乳、ヤクルト、ジュース、その他
(3) 哺乳ビンの使用について？ A使用しない B使 用（ 才 ヶ月まで）
(4) 就寝前の飲物については？ A飲ませない B飲ませたことがある
才 ヶ月まで
を飲ませた
Ｃ．ジュース、乳酸飲料を飲みますか？ A飲まない Bときどき飲む（１日平均 本）
C毎日よく飲む（１日平均 本）
Ｄ．おやつの時間を決めていますか？ Aは い B特に決めてない
Ｅ．よく与える物及び好きな物は？
アメ、ガム、チョコ、ケーキ、おせんべい類、果物類、ジュース、乳酸飲料など
６．お母さんについて
Ａ．これまでお母さんが、お子様の歯磨きについての指導を受けたことがありますか？
もしあれば、
(1) い つ？ ①妊娠中 B歯科治療時 Cその他（ ）
(2) どこで？ ①保健所 B歯科医院 Cその他（ ）
(3) 誰から？ ①歯科医師 B歯科衛生士 Cその他（ ）
(4) 指導後、歯みがきに役立っていますか？ Aい る Bいない Cわからない
Ｂ．お子様の妊娠中又は出産時の異常は？ Aな い Bあ る
Ｃ．お子様の出産時の体重は？････････････････［体 重 ｇ］
７．家族の状況
Ａ．家族の人数･･( 人) Ｂ．家族構成････(本人)と(父、母、兄
人、姉 人、弟 人、妹 人、その他 人)
Ｃ．祖 父････(父方、母方)･･(同居、近隣、その他 )
Ｄ．祖 母････(父方、母方)･･(同居、近隣、その他 )
８．この用紙に記入して下さった方
お 名 前 母、父、祖母、その他（ ）
ご協力ありがとうございます
対象年齢０才～６才(H10/9)著作山田雅昭